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Bilan Nutritionnel Gratuit
 

Les quelques renseignements que nous vous demandons servent à mieux vous répondre.
Nous vous donnerons le plus rapidement possible les résultats de notre étude sur votre cas personnel.
Vos coordonnées sont confidentielles et ne seront transmises à personne.
Elles servent uniquement à entrer en contact avec vous.
Sur simple demande de votre part, nous les retirerons de notre fichier.

Tous les champs sont indispensables et sont obligatoires à la prise en compte de votre demande.

Civilité :
Nom :
Prénom :
Profession :
Adresse :
Adresse (suite) :
Code Postal :
Ville :
Pays :
Téléphone fixe (journée) :
Téléphone Mobile :
Téléphone fixe (soirée) :
Adresse E-mail :
Tranche d'Age :

Vos objectifs personnels
Vos souhaits ? : 
(plusieurs réponses possibles) 
Optimiser ma forme physique
Être à l'abri des "coups de pompe"
Contrôler mon poids
Mincir facilement sans régime draconien
 *** Combien de kilos ? : 
Prendre de la masse musculaire
 *** Combien de kilos ? : 
Améliorer l'aspect de ma peau
Améliorer l'état de mon cuir chevelu et de mes cheveux
Réduire visiblement mes rides ou/et atténuer mes "capitons"

Votre budget minceur
 
Vos habitudes de vie
Je fais du sport : 

Précisions sur votre activité sportive : 

Combien de litres d'eau 
buvez-vous chaque jour ? : 
Préférez-vous la nourriture : 
Grignotage ? : 
Si oui, Précisez : 
(quoi, quand...circonstances...) 

Vos mensurations :  Taille (Hauteur cm) :   Poids actuel : 
   Poids il y a 5 ans :  Il y a 10 ans : 
Si vous avez un surpoids, 

 de mon corps.

il se situe plutôt dans :
Tonus et Forme : 
Faites-vous 3 repas par jour ? :   
Si "non", lequel "sautez" vous ? :
Fumez-vous ? :   
Si "oui", combien par jour ? :
Des enfants à la maison ? : 
Si "oui", combien ? :
Goûtez-vous avec eux ? : 
(Ou toute seule) 
Ballonnements, flatulences ? : 
Prenez-vous des vitamines ou autres compléments alimentaires ? : 

Si oui, lesquels ? : 

 

Mangez-vous au moins 5 fruits et/ou légumes verts par jour ? : 
Décrivez tout ce que vous avez mangé et bu dans la journée d'hier : 

(aliments, quantités, cuisson, etc...) 
 





Vous désirez MINCIR  
Avez-vous déjà suivi un régime ? : 

 


Vous désirez prendre de la Masse ?  
Avez-vous déjà essayé ? : 




Vous sentez-vous concerné(e)  
par l'environnement ? : 
Utilisez-vous ces produits ? : 
Soins de la peau
Soins des cheveux  
Produits pour le Bain/Douche
Crème pour le corps
Vous sentez-vous concernée  
par votre apparence ? : 
Si vous deviez acheter des produits de soins, quelle serait votre motivation principale ? : 
Votre type de peau ? : 
Écrivez maintenant tout ce que nous ne vous avons pas demandé et qui serait utile à l'étude de votre cas personnel : 

   
  
Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent
(art. 34 de la loi "Informatique et Liberté").
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